Hintergrundwissen rheumatologische Erkrankungen

Das medizinische Fachgebiet Rheumatologie

Spezialist für die Diagnose und Behandlung rheumatischer Erkrankungen ist der Rheumatologe. Die Rheumatologie ist dabei in Deutschland keine eigene medizinische Fachrichtung („Facharzt“), sondern ein Teilgebiet der Inneren Medizin oder der Orthopädie. Entsprechend ist jeder Rheumatologe entweder Internist (Schwerpunkt konservative Therapie) oder Orthopäde (Schwerpunkt operative Therapie).

Derzeit ist nur jeder 10. Betroffene in Deutschland bei einem Rheumatologen in Behandlung. Dies ist für die Langzeitbetreuung am Wohnort in Ordnung – auf der anderen Seite ließen sich bei rechtzeitiger rheumatologischer Behandlung bei vielen Patienten irreversible Gelenkschäden verhindern. Zur Behandlung schwerer Fälle, für aufwendigere Operationen oder spezielle Untersuchungen überweist der niedergelassene Arzt Patienten an Kliniken mit speziellen Rheumatologie-Abteilungen.

Auf kaum einem anderen Gebiet der Medizin ist die Zusammenarbeit der medizinischen Professionen so wichtig wie in der Rheumatologie. Nur wenn Ärzte, Physio- und Ergotherapeuten, Orthopädiemechaniker, Sozialarbeiter und Psychologen Hand in Hand arbeiten, sind Therapieerfolg, Beweglichkeit und Selbstständigkeit des Betroffenen gesichert. Dies findet in Rheumafachabteilungen der Akutkrankenhäuser, rheumatologischen Reha-Kliniken, vor allem aber in den mittlerweile über 25 deutschen Rheumazentren, besondere Beachtung.

Die rheumatologische Diagnostik

Anamnese

Die Befragung oder Anamnese des Patienten ist in der Rheumatologie besonders wichtig. Sie ermöglicht dem Arzt meist eine Ersteinschätzung der vorliegenden Krankheit. Konkret stehen folgende Fragen im Vordergrund:

• Welche Schmerzsymptome treten auf? Wo sitzt der Schmerz, wann und wie oft tritt er auf? Welcher Art ist der Schmerz (Nachtschmerz, Anlaufschmerz, Morgenschmerz und -steifigkeit)? Strahlt er aus?
• Gibt es Funktionseinschränkungen, z. B. bei Alltagsaktivitäten wie Strümpfe anziehen, Kämmen oder Aufstehen.
• Gibt es zusätzliche Symptome? „Nebenbeschwerden“ wie Hautschuppen, -verfärbungen, -verdickungen, Schluckstörungen, trockene Augen und Mund, weiße Finger, Entzündungen der Augen oder der Harnröhre sind für die Diagnose oft wegweisend. Sie werden bei der Anamnese deshalb besonders genau erfragt.

Körperliche Untersuchung

Der Arzt sucht nach sichtbaren Schwellungen, Hautveränderungen (Rötungen, Verfärbungen), Fehlstellungen und Muskelschwund sowie Rheumaknoten.

Die Tastuntersuchung (Palpation) gibt Auskunft über Hauttemperatur, Weichteilschwellungen, Gelenkergüsse, Sehnenansatzschmerzen, Druckschmerzen und knöcherne Veränderungen (Fersensporn).

Die Funktionsprüfung beinhaltet in der Rheumatologie besonders die Prüfung der Beweglichkeit der Gelenke, der Kraft (z. B. Tasche tragen, stehende Flasche vom Tisch heben, Hammer von Tischoberfläche abheben) und der Präzision (Daumen gegen Fingerkuppen anderer Finger drücken).

Labor

Häufig sind Laboruntersuchungen unerlässlich für die Erkennung einer entzündlich rheumatischen Erkrankung. Hilfreich sind die Entzündungsparameter Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und CRP . Entscheidende Hinweise geben häufig Autoantikörpernachweise (z. B. Rheumafaktoren), die Bestimmung immungenetischer Faktoren (z. B. HLA-B27) und die Untersuchung von Gelenkflüssigkeit. Manche Autoantikörper treten nur oder gehäuft in Verbindung mit bestimmten Erkrankungen auf, so dass ihr Nachweis zusammen mit typischen Symptomen die Diagnose absichert.

Bei Verdacht auf bestimmte Erkrankungen erfolgen weitere Untersuchungen, so bei:

• Rheumatoider Arthritis auf Rheuma-Faktor, CCP-Antikörper
• Kollagenosen (z. B. SLE, Sklerodermie, Mischkollagenose) auf ANA, ds-DNS-Antikörper, ENA, Histonantikörper, Phospholipidantikörper
• Vaskulitiden (Wegener-Granulomatose, Panarteriitis nodosa, mikroskopische Polyangitis) auf Granulozyten-Zytoplasma-Antikörper (pANCA, cANCA)
• Spondylarthritiden (z. B. Morbus Bechterew, reaktive Arthritis, Morbus Reiter) auf HLA-B27.

Gelenkpunktion

Bei unklaren Gelenkergüssen wird durch eine Gelenkpunktion Gelenkflüssigkeit durch eine Nadelpunktion aus dem Gelenk angesaugt.

Bildgebende Diagnostik

Röntgen. Im Röntgenbild lassen sich je nach Stadium der Erkrankung bestimmte Knochen und Gelenkveränderungen erkennen, besonders an Händen und Füßen.

Computertomographie und Kernspin.

Das CT spielt nur in Ausnahmefällen eine Rolle. Anders das Kernspin: Hier sind rheumatische Gelenkveränderungen nicht selten schon in einem frühen Stadium zu erkennen, wo der Röntgenbefund als auch das CT noch unauffällig sind.

Der Gelenkultraschall (Gelenksonografie, Arthrosonografie) ist neben dem Röntgen fester Bestandteil der bildgebenden rheumatologischen Diagnostik. Er eignet sich besonders zum Nachweis von Flüssigkeiten z. B. bei Schleimbeutelentzündungen oder um zwischen einem Gelenkerguss und einer Verdickung der Gelenkinnenhaut zu differenzieren.

Die Skelettszintigrafie weist entzündlich bedingte Gelenkveränderungen nach und lässt damit das Verteilungsmuster der befallenen Gelenke erkennen. Hierzu wird dem Patienten eine radioaktive Substanz in die Armvene injiziert, die sich bevorzugt in Knochengewebe einlagert. Unmittelbar im Anschluss werden sowohl Ganzkörper- als auch Einzelaufnahmen der Gelenke gemacht. Da entzündete Gelenke deutlich stärker durchblutet werden, reichert sich die radioaktive Substanz schon wenige Minuten nach der Injektion in entzündeten Gelenkbereichen an und wird so auf den frühen Aufnahmen erkennbar. Die Spätaufnahmen nach 2–3 Stunden zeigen die Anreicherung der radioaktiven Substanz an geschädigten Knochenbereichen, an denen gerade Reparationsvorgänge oder Knochenneubildungen erfolgen. Der Wert der Szintigrafie in der rheumatologischen Diagnostik ist dennoch begrenzt.

Was sind rheumatische Erkrankungen?

Umgangssprachlich werden alle schmerzhaften Erkrankungen an Rücken, Gelenken und Knochen sowie Muskeln, Sehnen und Bändern als Rheuma bezeichnet. Rheuma ist jedoch nicht gleich Rheuma – hinter dem Begriff verbergen sich 300 voneinander abgrenzbare Krankheitsbilder mit unterschiedlichen Krankheitsursachen und Verläufen. Sie lassen sich nach Art und Lokalisation grob einteilen in:

• Entzündlich-rheumatische Erkrankungen: sie sind häufig Autoimmunerkrankungen, die nach ihrem Einsetzen die Betroffenen meist ein Leben lang begleiten. Charakteristisch ist die (primäre) Gelenkentzündung, die Arthritis. Entzündlich-rheumatische Erkrankungen beschränken sich aber nicht auf den Bewegungsapparat, sondern können nahezu alle Organsysteme in Mitleidenschaft ziehen. Am häufigsten ist die Rheumatoide Arthritis, die allmählich die Gelenke zerstört (1 % der Bevölkerung leidet daran). Fast ebenso häufig ist der Morbus Bechterew. Seltener sind Kollagenosen und Vaskulitiden: schwere Multiorgankrankheiten, bei denen vor allem das Bindegewebe bzw. die Blutgefäße befallen sind.
• Stoffwechselerkrankungen mit rheumatischen Beschwerden wie z. B. die Gicht.
• Degenerative Gelenkerkrankungen aufgrund von Überlastungs- und Verschleißerscheinungen (manchmal „Verschleißerkrankungen“ genannt, korrekt ist aber der Begriff Arthrose). Sie betreffen vor allem Wirbelsäule, Hüftgelenke und Kniegelenke.

Gelenkschäden entstehen einerseits durch jahrelange Überbeanspruchung und Abnutzung (Arthrose), zum anderen durch entzündliche Prozesse im Rahmen einer Autoimmunreaktion (Arthtitis). Die Abgrenzung zwischen beiden ist deshalb schwierig, weil jede lang dauernde Arthritis zur Arthrose führt, andererseits jede nicht nur leichte Arthrose zumindest vorübergehend eine Entzündung eines Gelenks, also eine Arthritis, nach sich zieht. Trotzdem ist die Unterscheidung unerhört wichtig, weil der Therapieansatz jeweils ein völlig anderer ist.

Dreh- und Angelpunkte der Rheumatologie: die Gelenke

Jedes Gelenk wird durch eine zweischichtige Gelenkkapsel umgeben. Ihre äußere Schicht, die Membrana fibrosa, hat eine feste Struktur und verleiht dem Gelenk die Stabilität. Die innere Schicht, die Gelenkinnenhaut (Synovialmembran), sondert Gelenkflüssigkeit (Gelenkschmiere, Synovialflüssigkeit, Synovia) ab, die sich über die Gelenkenden und im Gelenkspalt verteilt. Dadurch wird die Reibung von Knorpel überzogenen Gelenkflächen bei der Bewegung verringert.

Bei der rheumatoiden Arthritis z. B. greifen Autoantikörper die Gelenkinnenhaut an. Die einsetzende Entzündungsreaktion führt dazu, dass Abwehrzellen in das betroffene Gelenk einwandern. Die Immunzellen produzieren Botenstoffe, die Zytokine. Hierzu gehören als wichtigste Vertreter der Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-a) und Interleukin-1 (IL-1): Beide Zytokine setzen in den Zellen eine Reaktionskette in Gang, wodurch Knorpel und Knochen weiter angegriffen werden.

Durch die entzündlichen Prozesse verdickt und entzündet sich die Gelenkinnenhaut (Synovitis) und bildet vermehrt Gelenkflüssigkeit. Es entsteht eine schmerzhafte Gelenkschwellung, durch die Gelenkkapseln und der Bandapparat der Gelenke überdehnt und die Gelenke instabil werden. Die Gelenkinnenhaut beginnt zu wuchern und wächst wie ein Keil in das Gelenk hinein (Pannusbildung). Nach und nach greift sie auf den Knorpel über. Die freigesetzten aggressiven Enzyme zerstören im Laufe der Zeit den Gelenkknorpel. Im fortgeschrittenen Stadium geht die Entzündung von den Gelenkrändern her auf den Knochen über und zerstört bzw. deformiert schließlich das gesamte Gelenk.